A saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal (art. 6º e art. 196) e, por isso, os contratos de planos de saúde devem garantir que o consumidor receba a assistência necessária para preservar sua vida e integridade. Ainda assim, não são raros os casos em que as operadoras negam a cobertura de exames, cirurgias, medicamentos ou tratamentos prescritos por médicos, gerando insegurança e colocando em risco a saúde do paciente.
Diante dessa realidade, surge uma dúvida recorrente: o que fazer quando o plano de saúde se recusa a cobrir um tratamento?
A regra geral
O contrato firmado com a operadora precisa respeitar não apenas a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), mas também o Código de Defesa do Consumidor. Isso significa que cláusulas abusivas ou restrições que inviabilizem o tratamento adequado podem ser contestadas judicialmente.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado de que, quando a doença está coberta pelo plano, o tratamento indicado pelo médico também deve ser garantido, ainda que não esteja previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em outras palavras: cabe ao médico, e não ao plano, definir o tratamento adequado ao paciente.
Situações mais comuns de negativa
Tratamentos fora do rol da ANS – a operadora alega que não há previsão no rol de procedimentos obrigatórios.
Medicamentos de alto custo – especialmente quando utilizados em tratamentos contínuos ou de doenças graves.
Terapias multidisciplinares – como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, muitas vezes limitadas em número de sessões.
Internações e cirurgias – negativas relacionadas a materiais, próteses ou técnicas utilizadas no procedimento.
Entendimento dos Tribunais
O Tribunal de Justiça de São Paulo publicou a Súmula nº 102, determinando que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Exemplo prático
Imagine um paciente diagnosticado com câncer cujo médico prescreve um medicamento moderno e eficaz, ainda não incluído no rol da ANS. O plano de saúde pode negar a cobertura alegando ausência de previsão. Contudo, a Justiça, em situações semelhantes, tem reconhecido o direito do paciente, determinando que o medicamento seja fornecido, já que está em jogo a preservação da vida.
Conclusão
A negativa de cobertura pelo plano de saúde não deve ser aceita como definitiva. O paciente tem direito de questionar e, quando necessário, recorrer ao Judiciário para garantir o tratamento prescrito.
A atuação de um advogado especializado em Direito da Saúde é essencial para analisar o caso, reunir a documentação médica e adotar as medidas jurídicas cabíveis, muitas vezes obtendo decisões liminares que asseguram o início imediato do tratamento.